Причина смерти Никиты Максимова: виноват стрелочник

Пятница,18.05.2018  11:12
Комментарии к записи Причина смерти Никиты Максимова: виноват стрелочник отключены
Автор:

Ущерб от аварии более 500 тысяч рублей, десяток лиц, ответственных за нее, среди которых нет высших руководителей предприятия, – таковы результаты расследования аварии 27 февраля на Качканарском ГОКе, в день гибели помощника машиниста экскаватора Никиты Максимова.

В расследовании приняли участие представители Ростехнадзора, комбината, профсоюзной организации и администрации города. В течение двух месяцев они выясняли, на чьих плечах лежит ответственность за аварию и смерть работника.

Состояние техники

В ночную смену с 26 на 27 февраля на работу на экскаваторе ЭКГ-8И №46 вышли машинист и два его помощника. Температура воздуха на улице составляла минус 30С. По одной из версий развития событий в ту ночь, около 21.00 горный мастер провел инструктаж одному из помощников по замене напорного каната экскаватора, а также выдал наряд, после чего ушел на другие рабочие места.

Реконструкция событий:
Место, где находился пострадавший Никита Максимов перед падением конструкции стрелы

Машинист и его помощники, согласовав расстановку мест во время замены каната, приступили к работе. Старший находился в кабине экскаватора, а помощники вне. Они подавали сигналы машинисту. 27 февраля, в 00.04, произошло разрушение подкосов и обрушение нижней секции стрелы экскаватора. В момент падения один помощник успел заскочить в нижнюю кабину, машинист оставался в верхней кабине. Обрушение вызвало клубы пыли, которые на несколько минут перекрыли какую-либо видимость. Машинист и второй помощник пытались докричаться до второго помощника, а после обнаружили его без признаков жизни под упавшей конструкцией стрелы. Спустя полчаса приехала «Скорая помощь», которая зарегистрировала смерть помощника.

Экскаватор на следующий день после аварии

В ходе расследования несчастного случая были составлены два документа: акт технического расследования причин аварии на опасном производственном объекте и акт о несчастном случае на производстве. Комиссией было установлено, что ЭКГ-8И произведен Ижорским заводом им. Жданова в 1972 году. Срок его эксплуатации по нормативу истек в 1990 году, но он продолжал использоваться для экскавации и погрузки титаномагнетитовых руд Гусевогорского месторождения. В последние годы этот ЭКГ находился на Южной залежи в Главном карьере.

В 1993 году машиностроительный завод «Ижора-Картэкс» производственного объединения «Ижорский завод» и инженерная фирма «ФЦГИ» выходили с предложением по модернизации экскаваторов ЭКГ-8И на карьерах Качканарского ГОКа с целью повышения надежности и долговечности. Была проведена модернизация или нет – неизвестно, так как документов об этом не обнаружено.

Капитальные ремонты экскаватора №46 были проведены в 1986 и 2006 годах, правда, документы о капремонте в далеком 1986-ом также отсутствуют, а по 2006 году частично. Известно, что в свое время была произведена замена стрелы, подкосов стрелы и рукояти на усиленные. А во время последнего капитального ремонта, в 2006 году, нижняя секция стрелы и подкосы на новые не менялись. После аварии на конструкции стрелы были обнаружены следы коррозий, что свидетельствует о наличии трещин во время эксплуатации.

Аналогичные аварии на ‘том экскаваторе ранее отсутствовали. За месяц до несчастного случая, с 24 января по 28 января этого года, на ЭКГ-8И был проведен текущий ремонт, по результатам которого в документах указано: экскаватор находился в технически исправном состоянии. Еще раньше, в августе 2017 года, нижнетагильская организация провела экспертизу безопасности этого экскаватора и выявила трещины по сварным швам.

«Дефекты устранены в 4 квартале 2017 года, о чем сделаны отметки о выполнении в ведомости дефектов. Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: экскаватор ЭКГ-8И соответствует требованиям промышленной безопасности. По результатам работ по определению возможности определения срока безопасной эксплуатации следующая экспертиза промышленной безопасности должна быть проведена не позднее 31 августа 2019 года» – цитируется в акте.

Комиссия также установила, что по инструкции завода на экскаваторе должен быть установлен восьмикубовый ковш, в то время как он был заменен на десятикубовый (хотя эксплуатационная документация и допускает установку ковша большего объема). Увеличение объема ковша прямым образом влияло на выполнение планов по погрузке. В советские годы объемы производства на комбинате составляли 35-40 миллионов тонн в год, а сегодня – 59 миллионов тонн.

 Причины аварии и несчастного случая

Причина аварии экскаватора ЭКГ-8И согласно акту технического расследования причин аварии:

В момент замены напорного каната при предельном положении рукояти произошел удар возвратным полублоком о седловой подшипник, в результате возвратный канат вышел из полублока, после чего рукоять начала падать. Падение рукояти завершилось ударом напорного полублока о седловой подшипник. В результате лопнули оба подкоса, стрела начала складываться, потеряв опору от подкосов, нижняя секция стрелы ударилась о поворотную платформу. В результате удара нижняя секция стрелы разрушилась, произошло падение стрелы и рукояти с ковшом на землю.

Причины несчастного случая согласно акту о несчастном случае:

  1. Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, выразившаяся в эксплуатации неисправного предохранительного устройства на возвратном полублоке, что не исключило выход каната из полублока и, как следствие, травмирование пострадавшего.
  2. Конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования, выразившаяся в том, что в период до 2006 г. внесены изменения в конструкцию экскаватора ЭКГ-8И, влияющие на показатели безопасности, – замена основного ковша емкостью 8 м3 на ковш увеличенной емкости 10 м3 для экскавации титаномагнетитовых руд Гусевогорского месторождения.
  3. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в том, что система планово-предупредительных ремонтов экскаваторов ЭКГ-8И, отработавших нормативный срок, установленная на АО «ЕВРАЗ Качканарский ГОК», не обеспечивает их безопасную эксплуатацию.
  4. Прочие причины, выразившиеся в том, что отсутствует контроль со стороны инженерно-технических работников АО «ЕВРАЗ КГОК» за качественным проведением экспертизы промышленной безопасности экскаваторов ЭКГ-8И экспертными организациями.
  5. Прочие причины, выразившиеся в нарушении режима труда и отдыха в отношении пострадавшего: превышение нормы рабочего времени за учетный период и привлечение пострадавшего к сверхурочной работе без письменного согласия.

По итогам двух актов ответственными лицами за допущенные нарушения требований промышленной безопасности стали: машинист экскаватора ЭКГ-8И, горный мастер, механик участка, старший механик участка, и.о. начальника экскаваторного цеха, главный механик управления главного механика, начальник рудоуправления. В акте техрасследования причин аварии машинист экскаватора значится первым в списке ответственных за допущенные нарушения промбезопасности. Комиссия посчитала, что до начала работы он не удостоверился в безопасном состоянии рабочего места, не проверил ис 03правность предохранительного устройства от выхода (слетания) возвратного каната из возвратного полублока.

Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения требований промышленной безопасности, из акта технического расследования причин аварии (высокое начальство в данный список отчего-то не включили):

  1. Машинист экскаватора экскаваторного цеха рудоуправления АО «Евраз КГОК» до начала работы не удостоверился в безопасном состоянии рабочего места, не проверил исправность предохранительного устройства от выхода (слетания) возвратного каната из возвратного полублока.
  2. Мастер горный экскаваторного цеха рудоуправления АО «Евраз КГОК» перед началом смены не провел инструктаж о порядке ведения работ с указанием мероприятий, обеспечивающих безопасность производства работ, не определил необходимость и возможность безопасного выполнения работ по замене напорного каната экскаватора ЭКГ-8И.
  3. Механик участка по ремонту экскаваторов объединенной механической службы карьеров рудоуправления АО «Евраз КГОК» не обеспечил безаварийную и технически правильную эксплуатацию и надежную работу экскаваторов рудоуправления, своевременное техническое обслуживание оборудования, не осуществлял технический надзор за состоянием защитных устройств на механическом оборудовании, не осуществлял контроль за технически правильной эксплуатацией и проведением технического обслуживания оборудования участка технологическим персоналом в соответствии с правилами технической эксплуатации, правилами и инструкциями по охране труда и другой нормативно-технической документацией.
  4. Старший механик участка по ремонту экскаваторов объединенной механической службы карьеров рудоуправления АО «Евраз КГОК» не предоставил всю необходимую документацию для обеспечения проведения экспертизы промышленной безопасности технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте «Рудник с открытым способом разработки», не запретил эксплуатацию технических устройств и оборудования, не соответствующих требованиям промышленной безопасности.
  5. И.о. начальника экскаваторного цеха рудоуправления АО «Евраз КГОК» не обеспечил организацию работы с соблюдением требований нормативных правовых актов в области промышленной безопасности, безопасность работников при эксплуатации оборудования, осуществлении технологических процессов, соответствие требованиям промышленной безопасности условий труда на рабочих местах.
  6. Главный механик управления главного механика АО «Евраз КГОК» не организовал надзор в рудоуправлении комбината за техническим состоянием и безопасной эксплуатацией основного технологического оборудования, не осуществлял контроль за проведением экспертизы промышленной безопасности технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте «Рудник с открытым способом разработки».

Высшее руководство ответственности за этот случай не несет.

Вячеслав Созыкин рассказывает о том,
что комиссия в расследовании не учла важные обстоятельства

Особое мнение

От профсоюзной организации «Качканар-Ванадий» в расследовании принимали участие технический инспектор по охране труда Свердловского областного комитета ГМПР России Вячеслав Созыкин, председатель цехового комитета рудоуправления Дмитрий Журавлев, уполномоченный по охране труда, машинист экскаватора Сергей Кустиков.

Вячеслав Созыкин считает, что в данных актах имеются серьезные недочеты: неверные и неточные описания обстоятельств несчастного случая и сценария их развития. Он уверен, что комиссия в лице работодателя, инспекции Уральского управления Ростехназора в первую очередь обвиняют машиниста экскаватора в том, что именно его действия привели к разрушению нижней части стрелы и подкосов.

– По мнению работодателя, машинист экскаватора при пересменке не проверил исправность предохранительного устройства возвратного каната на полублоке, по этой причине выскочил канат из полублока расположенного на рукояти ковша, вследствие чего рукоять ковша пришла в движение и ударилась о седловой подшипник, в результате разрушились подкосы.

Но при этом забывают, что на рукояти установлен поглощающий аппарат, служащий для смягчения удара, – говорит Вячеслав Созыкин. – Однако важно учесть, что за годы эксплуатации экскаваторов неоднократно случались обрывы возвратного и напорного каната, но при этом НЕ происходило разрушение несущих конструкций нижней секции стрелы и подкосов. Многие машинисты это могут подтвердить. Работодатель настаивает на том, что мастер не провел инструктаж о порядке ведения работ с указанием мер безопасности производства работ, но от этого несущие конструкции экскаватора не разрушаются.

К составленным актам профсоюзная организация подготовила особые мнения, которые приложены к актам расследования. В настоящее время идет подготовительная работа по оспариванию указанных актов в установленном порядке. По мнению участвовавших в расследовании представителей «Качканар-Ванадий», комиссия по расследованию несчастного случая не учла важные обстоятельства, которые привели к этому несчастному случаю:

  1. Нарушение инструкции по эксплуатации. В конструкцию ижорского экскаватора ЭКГ-8И внесены изменения, влияющие на показатели безопасности – заменён ковш ёмкостью восемь кубических метров на ковш увеличенной ёмкостью 10 куб. метров. При этом не учтены физико-механические свойства, категория горной породы и объемный вес титаномагнетитовых руд Гусевогорского месторождения. Данные изменения привели к эксплуатации оборудования с повышенными нагрузками на металлоконструкции, что привело к возникновению дефектов в виде трещин, проявлений усталости металла основных несущих конструктивных элементов стрелы. Появившиеся дефекты металлоконструкций не были надлежащим образом устранены, о чем свидетельствует наличие приваренных деталей, не предусмотренных конструкцией, применение несертифицированных подкосов и нижней части стрелы.
  2. Необеспечение в необходимом объеме качественными запасными частями при проведении планово-предупредительных и капитальных ремонтов.
  3. Чрезмерно длительный срок эксплуатации ЭКГ-8И №46.
  4. В технологической карте ремонта №1 отсутствуют указания о проверке предохранительного устройства на возвратном полублоке при установке напорного каната.
  5. Выполнение сварочных работ с нарушениями требований завода изготовителя и Национального агентства контроля сварки (НАКС).
  6. Установка несертифицированной нижней секции стрелы и подкосов неизвестного производителя, о чем совершенно четко указал завод-изготовитель.
  7. Некачественно проведена экспертиза промышленной безопасности экскаватора ЭКГ-8И № 46 организацией ООО «РемСервис», которая не определила наличие трещин, характер их развития, не учтены отдельные документы, необходимые для проведения экспертизы.
  8. Не проведены дополнительные исследования металлоконструкций, разрушенных при аварии: на ударную вязкость металла нижней секции стрелы ЭКГ-8И, усталость металла в связи с большим сроком эксплуатации, которые могли показать истинную картину развития разрушений нижней секции стрелы и подкосов.

В профсоюзе также считают надуманным вывод комиссии о такой причине несчастного случая, как нарушение режима труда и отдыха в отношении пострадавшего.

– Данное обстоятельство не может рассматриваться в качестве причины несчастного случая в силу отсутствия правовых оснований для этого. Само по себе обстоятельство: «превышение нормы рабочего времени за учетный период и привлечение пострадавшего к сверхурочной работе без письменного согласия», как и любое другое обстоятельство, установленное комиссией, не может рассматриваться в качестве причины несчастного случая безусловно (только по факту своего существования), вне взаимосвязи между самим обстоятельством и наступившим последствием. Между таким обстоятельством, как «превышение нормы рабочего времени за учетный период и привлечение пострадавшего к сверхурочной работе без письменного согласия» и несчастным случаем – отсутствует причинно-следственная связь. Имеющие место обстоятельства неопровержимо указывают, что несчастный случай произошел вследствие разрушения металлоконструкций экскаватора, – комментируют в профсоюзе.

После этого несчастного случая, по словам технического инспектора Вячеслава Созыкина, машинисты экскаваторов опасаются менять канат на старых экскаваторах, зная возможный сценарий развития событий. Работники рудоуправления не считают главным ответственным в несчастном случае старшего машиниста.

Ангелина Богданова

P.S. В предыдущем номере был опубликован материал «Качканар требует от Евраза безопасного труда». В нем доводилась информация о ходе расследования несчастного случая 27 февраля, а также сообщалось о намерении супруги погибшего помощника машиниста подать в суд на машиниста экскаватора, работавшего в ту ночную смену с ее супругом. 10 мая супруга погибшего помощника машиниста обратилась в редакцию и опровергла свои обвинения в адрес машиниста. Она подтвердила, что намерена обратиться в суд, но комментировать что-либо отказалась.

На Качканарском ГОКе ежегодно обновляют парк БелАЗов в автотрактарном цехе, массово приобретая 130-тонную технику. Есть на чем вывозить руду из карьеров, в то время как состояние экскаваторного парка оставляет желать лучшего. Несчастный случай с 46-ым экскаватором должен быть сигналом для руководства Евраза для срочного обновления всех экскаваторов, утративших свой срок эксплуатации. Иначе повторения трагедии не избежать.

Поделиться: